高額療養費があれば医療保険はいらない?①

高額療養費と医療保険の関係のイメージ図

「高額療養費があるから医療保険はいらないんじゃないのかな?」そう思って医療保険に加入しない人もいると思います。

本当にそうなのでしょうか?客観的な立場から自転車FPが解説します。

高額療養費とは?

↓高額療養費の説明(全国健康保険協会)(画像をクリックするとページに移ります。)
高額療養費の説明
高額療養費とは健康保険適用の治療を受けた時に自己負担が軽減される制度のことです。

通常、健康保険適用の治療を受けたら、治療費の3割は自己負担です。つまり、治療費の3割の自腹で治療を受けることが出来ます。

それでも治療費が高額になってしまった場合に、下表のように治療費の自己負担がかなり減額されます。

↓高額療養費の自己負担の計算方法(全国健康保険協会)(画像をクリックするとページに移ります。)
高額療養費の説明
表の「所得区分」の「標準報酬月額」とは簡単に言うと、月々の税金など引かれる前の給料の額です(いわゆる、額面の給料)。

一般的な収入の人方だと「③区分ウ」に該当する人が多いです。

例えば・・・

・治療費:100万円
・所得区分が「③区分ウ」

の場合、

80,100円+(100万円ー267,000円)×1%
87,430円

となり、治療費が100万円かかっても、自己負担は87,430円を負担すれば治療費はまかなえるということになります。

残りの7割分は健康保険が負担してくれます。

そのため、よほど大きな病気の治療でなけえれば、自己負担は10万円位に抑えることが出来ます。

高額療養費のポイント

■高額療養費は1ヶ月単位
上記の計算例は1ヶ月単位です。なので2ヶ月治療が続けばその月ごとに計算されます。

ただ、4ヶ月目からは約半額になります。(多数該当高額療養費)

正確には月初から月末までの治療費が対象になるので、月末に治療を開始して月をまたいで治療が続くと2ヶ月カウントになります。

もし、緊急を要しない治療であれば、月初に治療を開始すれば1ヶ月分の高額療養費で済む場合もあります。

■食事代や差額ベット代は別負担
高額療養費の対象になるのは、あくまでも治療費のみです。食事代や個室に入った場合の差額ベット代は自己別負担になります。

ちなみに差額ベット代はあくまでも患者本人の希望で個室に貼った場合に支払い義務があります。

「病院のベットが空いていない」や「治療のために個室に入った」場合は基本的に差額ベット代を支払う必要がありません。

立て替える必要がない!?~限度額適用認定~

↓限度額適用認定(全国健康保険協会)(画像をクリックするとページに移ります。)
限度額適用認定の説明
高額療養費の制度を使えば、実際の自己負担はかなり減額されます。とは言っても、実際には立て替える必要があります。

上記の例でいうと・・・

・治療費:100万円
・所得区分が「③区分ウ」

の場合87,430円の自己負担で済むと解説しましたが、実際には100万円の3割(=30万円)を病院の窓口で支払います。

その後、高額療養費を申請して3割負分の治療費と高額療養費の差額分が後日、還付される流れになっています。

ただ、還付されるまで2~3ヶ月かかると言われています。つまり立て替える期間が出来てしまうということです。

そこで、限度額適用認定証を発行してもらうと、自己負担分のみを病院窓口で支払うことで終えることが出来ます。

詳細は病院の窓口で相談すると良いでしょう。

ただし、窓口で教えてくれる病院もありますが、基本的に自分で手続きしないと使えない制度です。「知っている」と「知らない」では大きな違いがあります。

付加給付~高額療養費よりさらにいい!?~

↓KDDI健保組合の付加給付(画像をクリックするとページに移ります。)
付加給付の具体例
健康保険にも下記のよな種類があります。

■自営業⇒国民健康保険

■中小企業⇒協会けんぽ(全国健康保険協会)

■大企業⇒健保(健康保険組合)

詳しくはお持ちの保険証に記載があります。

もし、勤め先の健康保険が健康保険組合(以下、健保組合)の場合、独自の給付を行っている健保組合があります。これを付加給付と言います。

上記のKDDI健保組合の付加給を例にすると、付加給付として25,000円以上の自己負担は健保組合が負担してくれる制度になっています。

つまり、この健保組合に加入している人は、治療しても1か月の治療費の事故負担が25,000円で済むということになります。

高額療養費よりさらに自己負担が少ないですよね。

この付加給付の金額は各健保組合によって変わります。付加給付がない健保組合もあります。

一般的に大企業の健保の方が付加給付が充実している傾向にあります。

続き>>高額療養費があれば医療保険はいらない?②

管理人からひと言

医療保険を検討する時に高額療養費の制度を知ることは非常に重要です。

実際に入院したり治療した場合に、どの位の自己負担があるのかを知れば医療保険が「必要」「不要」が自分で判断できるようになります。

さらに、後で後悔しないように医療保険を検討する場合は、ネットの情報だけで判断せず、専門のFPに相談するのがベストです。

医療保険は性別や年齢によって掛金が変わりますし、保険会社によって同じような保障内容でも掛金が違うこともありますので。

都内近郊であれば管理人がご面談の上、解説させて頂きますので気軽にご相談下さい。

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